Artikel Kesehatan: FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN KDM

FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN KDM

FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

PADA MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

1. Identitas Pasien

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

No. Register :

Diagnosa Medik :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

Alamat :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hub. dgn pasien :

Alamat :

B. KELUHAN UTAMA :

ü Merupakan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien pada saat pengkajian.

ü Bila keluhan utama telah diutarakan, kata-kata pasien tersebut harus dicatat sesuai aslinya dengan tanda petik (Brunner & Suddarth, 2001:84)

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

ü Merupakan deskripsi riwayat penyakit sekarang.

ü Meliputi beberapa informasi : tanggal dan cara (tiba-tiba, bertahap), dimana terjadi masalah, suasana dimana masalah timbul (eg: di rumah, di tempat kerja, setelah perdebatan seru, setelah berolah raga), manifestasi masalah dan perjalanan penyakit (pengobatan sendiri, intervensi medis, kemajuan dan efek pengobatan). (Brunner & Suddarth, 2001:85)

ü Gejala tertentu (nyeri, sakit kepala, demam, perubahan kebiasaan BAB)perlu digambarkan serinci mungkin, sejalan dengan lokasi dan penyebaran,kualitas, keparahan dan durasi (Brunner & Suddarth, 2001:85)

ü Dituangkan dalam formula PQRST

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

ü Merupakan deskripsi penyakit yang pernah diderita oleh pasien.

ü Apakah pernah dirawat di RS?

ü Obat-obat yang biasa digunakan untuk menanggulangi masalah?

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Deskripsi: apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit cenderung diturunkan ?

Apabila ada disertai Genogram minimal 3 keturunan ke atas.

F. DATA FISIK

1. Penampilan Umum

a. Bentuk tubuh: kyposis,lordosis, scoliosis

b. “Individu tampak sakit” atau “individu tampak sakit kronik” (Brunner&Suddarth,2001:86)

ü Individu tampak sakit: kulit pasien tampak kusam, pucat, kuning, ada respon menahan sakit (meringis)dan tanda lain yang relevan yang menunjukan bahwa orang tersebut “sakit”.

ü Individu tampak sakit kronis: menunjukkan kehilangan berat badan drastic.

c. Kebersihan secara umum

2. Activity Daily Living (ADL)

NO	ADL	DI RUMAH	DI RS
1.	Nutrisi a. Makan	Jenis menu, frekuen-si, porsi, pantangan, apakah ada keluhan,	ü Jenis menu, fre-kuensi, porsi, pantangan, apakah ada keluhan? ü Apakah harus dibantu?
1.	b. Minum	Jenis minuman, berapa gelas per hari, pantangan	ü Jenis minuman, berapa gelas per hari, pantangan. ü Apakah harus dibantu?
NO	ADL	DI RUMAH	DI RS
2.	Istirahat dan Tidur a. Malam	Berapa jam? Dari jam …-…,? Dengan penerangan? Apakah ada kesukaran dalam tidur?	ü Berapa jam? ü Dari jam …-…? ü Dengan penerangan? ü Apakah ada kesu-karan dalam tidur?
	b. Siang	Apakah suka tidur siang? Berapa jam? Dari jam …-…,?	Apakah suka tidur siang? Berapa jam? Dari jam…-…,?
3.	Eliminasi a. BAK	Frekuensi,Warna,Bau, apakah ada kesulitan	üFrekuensi,Warna,bau. ü Apakah ada kesulitan? ü Tempat BAK: di TT? ke WC? ü Kemandirian: harus dibantu? ü Apakah mengguna-kan kateter? Ka-lau menggunakan cateter berapa cc/ shift dinas?
3.	b. BAB	Frekuensi,Warna,Bau, Konsistensi,apakah ada kesulitan?	ü Frekuensi,Warna, bau,konsistensi. ü Apakah ada kesulitan? ü Tempat BAB:di TT? ke WC? ü Kemandirian: harus dibantu? ü Apakah harus dibantu?
NO	ADL	DI RUMAH	DI RS
4.	Personal Higiene: a. Mandi	Berapa kali perhari? Menggunakan sabun? frekuensi menggosok gigi?	ü Berapa kali perhari? ü Menggunakan sabun? ü Menggunakan air dingin atau air panas? ü frekuensi menggosok gigi? ü Tempat:di TT atau di KM? ü Tk.kemandirian?
	b. Berpakaian	Berapa kali ganti pakaian?	Berapa kali ganti pakaian? Tk.kemandirian?
5.	Mobilisasi&Aktivitas	ü Aktivitas apa saja yang biasa dilakukan di rumah? ü Adakah kesulitan?	ü Apakah mampu untuk berbalik dari satu sisi TT ke sisi lain? ü Apakah mampu bergerak dari telentang menjadi duduk? ü Apakah mampu untuk berubah posisi sendiri di TT? ü Apakah mampu untuk berubah posisi dari telentang menjadi telungkup? ü Apakah mampu untuk pindah dari TT ke kursi roda? ü Apakah mampu berjalan? Memerlukan alat Bantu?

Pedoman penilaian kemampuan perawatan diri(Hidayat,2002:14)

0 = Mandiri, mampu memenuhi aktifitas untuk perawatan diri

1 = Memerlukan bantuan minimum, mungkin persiapan alatnya tapi dapat menggunakan sendiri (75 % dapat dilakukan sendiri)

2 = Memerlukan bantuan sedang, supervise atau pengajaran, 50 % dapat melakukan sendiri.

3 = Memerlukan bantuan yang luas dari orang lain baik lingkungan maupun perlatannya kurang dari 25 % klien dapat melakukan sendiri.

4 = Ketergantungan secara total, pasien tidak dapat melakukan aktifitas perawatan diri.

3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324)

a. Keadaan Umum

1) Tingkat kesadaran

2) Orientasi (waktu,orang & tempat)

3) Bahasa & Memori

2) Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : ………….mmHg

Nadi : …………… Kali/menit

Pernafasan : …………. Kali/menit

Suhu : …………… Kali/menit

b. Berat Badan & Tinggi Badan

Berat Badan :………….. Kg

Tinggi Badan : …………….Kg

c. Kulit, Rambut dan Kuku

1) Kulit

Inspeksi:Warna dan apakah ada lesi?

Palpasi : kelembaban, tekstur kulit & turgor.

2) Rambut

Inspeksi :Warna? Kebersihan?

Palpasi :tekstur rambut (kasar / halus)

3) Kuku

Inspeksi :Bentuk, kebersihan

(Normal) :jika convex cueve sudut antara kuku dengan dasar kuku 160 ?

Palpasi :tekstur kuku (kasar / halus), warna setelah ditekan

b. Kepala, Muka dan Leher

1) Kepala

ü Inspeksi:

Ukuran, bentuk, kesimetrisan.

ü Palpasi: nodules / massa dengan menggunakan ujung jari:gerakan rotasi.

2) Muka

ü Inspeksi:

Ekspresi wajah, warna kulit, struktur muka (mata, hidung, mulut, telinga) apakah simetris.

ü Palpasi: sinus wajah

3) Leher

ü Inspeksi otot leher

(Sternocloidomastoid&Trapezius): apakah ada bengkak?

ü Inspeksi lymph nodes,larynx & trachea, kelenjar tiroid apakah terlihat membesar?

ü Palpasi: apakah ada massa?

· Lymph Nodes ;

· Larynx & Trachea: Letak trachea? (N: ditengah),

· Kelenjar Thyroid: Apakah kelenjar Thyroid teraba?

· Vena Jugularis & Arteri Karotis

c. Mata dan Penglihatan

1) Alis mata

Inspeksi: Apakah simetris? apakah berambut?

2) Bulu mata: Ektropion atau entropion?

3) Bola mata

Apakah eksoptalmus atau tidak?

4) Aparatus lakrimalis: apakah tersumbat atau tidak?

5) Konjungtiva : Warna?

6) Sclera : Warna?

7) Pupil : Reflek pupil? Miosis/midriasis?

8) Kemampuan untuk membedakan warna?

9) Ketajaman penglihatan?

10) Lapang pandang

11) Gerakan ekstraokuler

d. Telinga & Pendengaran

1) Daun telinga

ü Inspeksi:warna, kesimetrisan, posisi.

ü Palpasi : tekstur, ada lesi?

2) Liang telinga dan membrane

ü Inspeksi: apakah ada cerumen?

3) Fungsi pendengaran

ü Apakah mampu mendengar detik arloji?

ü Gesekan tangan pada telinga pasien sama kuat untuk kedua telinga,apakah bisa mendengar?

ü Test Rinne

ü Test Webber

ü Test Schwabach

e. Hidung & Penciuman

1) Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak, perubahan warna,ada secret?

2) Palpasi : Apakah ada nyeri?

3) Fungsi penciuman?

f. Mulut dan Pharynx

Inspeksi :

1) Gigi;lengkap,tanggal,lubang,gigipalsu,carries gigi?

2) Mukosa mulut : bau ?gingivitis?

3) Lidah: warna, ada lesi? perdarahan? pergerakan ?

4) Palatum : warna, kesimetrisan, lesi?

5) Tonsil: pembesaran?peradangan?

Palpasi :

Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap gerakannya.

g. THORAX, PARU-PARU, JANTUNG DAN BUAH DADA

1) Thorax dan Paru

· Inspeksi : bentuk thorak simetris?

· PalpasiThorax: apakah ada lesi?nyeri?

· Palpasi vocal fremitus di seluruh permukaan dada (kiri,kanan,depan, belakang)

· Perkusi :

· Auskultasi:

Normal :

ü Vesikular : Inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi.

Terdengar di seluruh lapangan paru normal kecuali di atas atau dekat jalan nafas utama

ü Broncho Vesikular : inspirasi sama panjang dengan ekspirasi, lebih kasar daripada vesicular.

Terdengar di daerah percabangan bronchus & trachea.

ü Bronchial: inspirasi lebih pendek dibanding ekspirasi

Normal: Terdengar di daerah trachea dan supra sternal

Abnormal: bila di tempat lain (Pneumonia, Pleura effusion,tumor, ateletaksis)

Bunyi Abnormal :

Ronchi, Wheezing & rales.

2) Payudara

Inspeksi :

Ukuran,bentuk,kesimetrisan, apakah ada lesi, warna areola, bentuk putting susu.

Palpasi :

Apakah ada benjolan? Statis atau mobile?

h. Jantung dan Pembuluh Darah Peripher

Inspeksi :

Normal : Pergerakan hanya terlihat pada area katup mitral.

Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke 4 prekordial, catat vibrasi (thrill) atau pulsasi.

Auskultasi : bunyi jantung

Kaji tanda-tanda yang mengindikasikan peripheral vascular disease pada ekstrimitas : nyeri, kram, varises, warna

i. Abdomen

Inspeksi : warna, kesimetrisan, bentuk (scaphoid, datar atau ada oedema),apakah ada striae?

Palpasi :

ü Tempat : di 4 kuadran.

ü Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal

ü Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,

ü Apakah ada massa?

Auskultasi :

Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali / menit)

Perkusi :

Digunakan untuk mendeteksi lokasi organ-oragan setelah dipalpasi tidak normal dan untuk menggambarkan karakteristik massa di bawah kulit.

j. Genital

Wanita

ü Kebersihan?

ü Apakah ada secret?

ü Apakah ada oedema?

ü Apakah ada radang?

ü apakah ada nyeri?

Laki-laki

ü Kebersihan?

ü Testis lengkap?

ü Apakah ada hernia inguinalis?

ü Apakah ada nyeri?

k. Rektum

Kebersihan? Apakah ada hemoroid?

l. Ektrimitas Atas

ü Bentuk simetris? Apakah ada deformitas, bengkak?

ü Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas, dingin?

ü Gerakan ROM : fleksi,ekstensi,abduksi, adduksi, rotasi

ü Kekuatan otot: Deltoid,Bisep,Trisep, Brachioradialis & jari-jari tangan.

ü Reflek Bisep, Trisep,Brachioradialis

m. Ekstrimitas Bawah

ü Bentuk simetris? Apakah ada deformitas?

ü Apakah ada pembengkakan lipat paha?

ü Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas, dingin?

ü Gerakan ROM: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi

ü Kekuatan otot: Paha,paha abduksi,paha adduksi,pergelangan kaki.

ü Reflek Patella, Achiles dan Babinski.

ü Apakah ada nyeri daerah betis? (tanda Homman)

G. DATA PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL

a. Non Verbal

ü Ekspresi wajah : sedih,murung,ceria, datar?

ü Sikap : apatis,agresif,menghindar, gerakan tidak bermakna?

b. Verbal

ü Bicara terputus-putus?

ü Bicara tidak jelas? Inkoheren?

ü Bicara cepat

c. Emosi : Stabil atau labil?

d. Konsep diri :

1) Gambaran Diri

2) Identitas Diri

3) Peran

4) Harga diri

5) Ideal Diri

e. Interaksi Sosial

Apakah pasien dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat maupun pasien lain?

f. Koping

Koping yang digunakan pasien pada saat menghadapi masalah / sakit ? (eg: menangis? Diam? Menulis di buku harian?)

2. Spiritual

ü Apakah pasien merasa terganggu ibadahnya selama sakit?

ü Apakah perlu bimbingan pemuka agama?

H. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Radiologi

3. Therapi

II. ANALISA DATA

DATA	KEMUNGKINAN ETIOLOGI	MASALAH
DS : DO :

III.RUMUSAN DIAGNOSA PERAWATAN

A. ………

B. …….

CONTOH JUDUL PENDOKUMENTASIAN ASKEP

MA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI MIKSI DI RUANG III RSU TASIKMALAYA