Minggu, 15 April 2012

ASKEP SPINAL CORD INJURY

ASKEP SPINAL CORD INJURY



I.       PENDAHULUAN
Cidera spinal cord adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang seringkali disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Efek dari spinal cord injury tergantung pada jenis luka dan tingkat dari cedera. Akibat yang ditimbulkan karena cedera SCI bervariasi, dan yang terparah bisa sampai mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik serta kehilangan fungsi defekasi dan berkemih.
Cedera spinal cord injury dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu cedera lengkap dan tidak lengkap. Cedera lengkap berarti tidak ada fungsi di bawah tingkat yang cedera, tidak ada sensasi dan tidak ada gerakan atau bisa dikatakan pasien sudah mengalami kelumpuhan. Cedera tidak lengkap berarti ada beberapa fungsi di bawah tingkat dasar dari cedera. Ini berarti bahwa pasien tidak mengalami kelumpuhan total dan masih mampu menggerakkan sebagian anggota tubuh. Kelumpuhan hanya terjadi pada area cedera.
Pada awal tahun 1900, angka kematian 1 tahun setelah trauma pada pasien dengan lesi komplit mencapai 100 %. Namun kini, angka ketahanan hidup 5 tahun pada pasien dengan trauma tetraplegia mencapai 90 %. Pasien dengan trauma spinal cord komplit berpeluang sembuh kurang dari 5 %. Jika terjadi paralisis komplit dalam waktu 72 jam setelah trauma, peluang perbaikan adalah nol. Untuk prognosis trauma spinal cord inkomplit lebih baik jika dibandingkan dengan trauma spinal cord komplit. Jika fungsi sensoris masih ada, peluang pasien untuk dapat berjalan kembali lebih dari 50 %.
Angka kejadian dengan spinal cord injury dapat dikatakan masih relatif tinggi. Di U.S. saja, insiden trauma SCI sekitar 5 kasus per satu juta populasi per tahun atau sekitar 14.000 pasien per tahun. Insiden trauma SCI tertinggi terjadi pada usia 16-30 tahun (53,1 %).
Laki-laki-wanita rasio individu dengan SCI di Amerika Serikat adalah 4:1; yaitu, laki-laki merupakan sekitar 80% orang dengan SCI. Sekitar 80 % pria dengan trauma SCI rata-rata berusia 18-25 tahun. Laki-laki berusia antara 18-25 tahun lebih cenderung menderita spinal cord injury akibat trauma (kecelakaan atau beberapa tindakan kekerasan). Dan di atas 50 % cedera spinal cord injury ini mengenai daerah servikalis. 60% lebih pasien dengan cedera spinal cord disertai dengan cedera mayor, seperti: cedera pada kepala atau otak, toraks, abdominal, atau vaskuler.
Sementara cedera nontraumatic (misalnya: osteoporosis) lebih sering terjadi pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun.
SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormality) terjadi primer pada anak-anak. Tingginya insiden trauma spinal cord komplit yang berkaitan dengan SCIWORA dilaporkan terjadi pada anak-anak usia kurang dari 9 tahun. Angka kematian cenderung lebih tinggi pada anak-anak dengan cedera spinal cord.
Tingginya angka kejadian yang dilaporkan karena trauma spinal cord sebenarnya dapat dikurangi sedikit demi sedikit dengan memproteksi individu itu sendiri. Misalnya dengan cara menjamin keselamatan kerja untuk karyawan dan memberikan alat pelindung yang sesuai di tempat rekreasi. Jika akan menyelam ke air yang dangkal, lakukan pemeriksaan kedalaman, dan mencari batu atau penghalang lain.
Para pemain sepak bola diharuskan menggunakan teknik dan peralatan yang tepat saat bermain, karena pemain sepak bola sering melakukan gerakan memuntir dan menekuk punggung atau leher sehingga dapat menyebabkan trauma spinal cord. Begitu pula dengan olahraga lain yang memungkinkan terjadinya cedera spinal cord, contohnya para pendaki harus menggunakan perlengkapan yang tepat dan aman saat mendaki gunung. Untuk mengurangi angka kejadian trauma spinal cord yang disebabkan karena kecelakaan, para pengguna kendaraan bermotor sangat dianjurkan untuk menggunakan helm saat mengendarai sepeda motor dan memasang sabuk pengaman saat mengendarai mobil.
Pada kasus ini peran perawat sangat diperlukan untuk dapat membantu dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan spinal cord injury dengan cara promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif sehingga masalah yang dihadapi oleh klien dapat teratasi dan klien dapat terhindar dari masalah yang paling buruk


  1. Pengertian Spinal Cord Injury
Spinal cord injury dapat didefinisikan sebagai berikut:
Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olahraga dsb (Arifin cit Sjamsuhidayat, 1997).
Spinal Cord Injury (SCI) adalah cedera yang terjadi karena trauma spinal cord atau tekanan pada spinal cord karena kecelakaan.
Spinal Cord Injury (SCI) dapat didefinisikan sebagai kerusakan atau trauma sumsum tulang belakang yang dapat  mengakibatkan kehilangan atau gangguan fungsi yang mengakibatkan berkurangnya mobilitas atau perasaan (sensasi).
Spinal cord injury (SCI) terjadi ketika sumsum tulang belakang rusak, sehingga mengakibatkan hilangnya beberapa sensasi dan kontrol motorik.
Spinal cord injury (SCI) adalah suatu tekanan terhadap sumsum tulang belakang yang mengakibatkan perubahan, baik sementara atau permanen, di motorik normal, indera, atau fungsi otonom.
Spinal cord injury (SCI) terjadi ketika sesuatu (seperti: tulang, disk, atau benda asing) masuk atau mengenai spinal dan merusakkan spinal cord atau suplai darah (AACN, Marianne Chulay, 2005 : 487).

  1. Etiologi Spinal Cord Injury
Penyebab spinal cord injury meliputi kecelakaan sepeda motor (44 %), tindak kekerasan (24 %), jatuh (22 %) (pada orang usia 65 tahun ke atas), luka karena senjata api (9%), kecelakaan olahraga (rata-rata pada usia 29 tahun) misal menyelam (8 %), dan penyebab lain misalnya infeksi atau penyakit, seperti tumor, kista di tulang belakang, multiple sclerosis, atau cervical spondylosis (degenerasi dari disk dan tulang belakang di leher) (2 %).
Kecelakaan  jalan  raya adalah penyebab terbesar, hal mana cukup kuat untuk merusak kord spinal serta kauda ekuina. Di bidang olah-raga, tersering karena menyelam pada air yang sangat dangkal (Pranida, Iwan Buchori, 2007).
Akibat suatu trauma mengenai tulang belakang,  jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga (Arifin, 1997).
Spinal cord injury paling banyak disebabkan karena kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, kekerasan, dan kecelakaan olahraga (AACN, Marianne Chulay, 2005 : 487).
Penyebab kerusakan pada saraf tulang belakang, adalah trauma (mobil / sepeda motor kecelakaan, tembakan, jatuh, cedera olahraga, dll), atau penyakit (seperti: Transverse Myelitis, Polio, spina bifida, Friedreich's ataxia, dll)

  1. Klasifikasi Cedera Spinal
Holdsworth membuat klasifikasi cedera spinal sebagai berikut: Cedera fleksi: cedera fleksi menyebabkan beban regangan pada ligamentum posterior,  kemudian dapat menimbulkan kompresi pada bagian anterior korpus vertebra sehingga mengakibatkan wedge fracture (teardrop fracture). Cedera seperti ini dapat dikategorikan sebagai cedera yang stabil; Cedera fleksi-rotasi: beban fleksi-rotasi akan menimbulkan cedera pada ligamentum posterior (terkadang juga dapat melukai prosesus artikularis) lalu, cedera ini akan mengakibatkan terjadinya dislokasi fraktur rotasional yang dihubungkan dengan slice fracture korpus vertebra. Cedera ini digolongkan sebagai cedera yang paling tidak stabil; Cedera ekstensi: cedera ekstensi biasanya merusak ligamentum longitudinalis anterior dan menimbulkan herniasi diskus. Biasanya terjadi pada daerah leher. Selama kolumna vertebra dalam posisi fleksi, maka cedera ini masih tergolong stabil; Cedera kompresi vertikal (vertical compression): cedera kompresi vertical mengakibatkan pembebanan pada korpus vertebra dan dapat menimbulkan burst fracture; Cedera robek langsung (direct shearing): cedera robek biasanya terjadi di daerah torakal dan disebabkan oleh pukulan langsung pada punggung, sehingga salah satu vertebra bergeser, fraktur prosesus artikularis serta ruptur ligamen.

  1. Patofisiologi Spinal Cord Injury
Cedera spinal cord terjadi akibat patah tulang belakang, dan kasus terbanyak cedera spinal cord mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera dapat terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompresi atau rotasi pada tulang belakang.
Fraktur pada cedera spinal cord dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif, dan dislokasi. Sedangkan kerusakan pada cedera spinal cord dapat berupa memar, kontusio, kerusakan melintang laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, dan perdarahan. Kerusakan ini akan memblok syaraf parasimpatis untuk melepaskan mediator kimia, kelumpuhan otot pernapasan, sehingga mengakibatkan respon nyeri hebat dan akut anestesi. Iskemia dan hipoksemia syok spinal, gangguan fungsi rektum serta kandung kemih. Gangguan kebutuhan gangguan rasa nyaman nyeri, oksigen dan potensial komplikasi, hipotensi, bradikardia dan gangguan eliminasi.
Temuan fisik pada spinal cord injury sangat bergantung pada lokasi yang terkena: jika terjadi cedera pada C-1 sampai C-3 pasien akan mengalami tetraplegia dengan kehilangan fungsi pernapasan atau sistem muskular total; jika cedera mengenai saraf C-4 dan C-5 akan terjaditetraplegia dengan kerusakan, menurunnya kapasitas paru, ketergantungan total terhadap aktivitas sehari-hari; jika terjadi cedera pada C-6 dan C-7 pasien akan mengalami tetraplegia dengan beberapa gerakan lengan atau tangan yang memungkinkan untuk melakukan sebagian aktivitas sehari-hari; jika terjadi kerusakan pada spinal C-7 sampai T-1 seseorang akan mengalami tetraplegia dengan keterbatasan menggunakan jari tangan, meningkat kemandiriannya; 
pada T-2 sampai L-1 akan terjadi paraplegia dengan fungsi tangan dan berbagai fungsi dari otot interkostal dan abdomen masih baik; jika terjadi cedera pada L-1 dan L-2 atau dibawahnya, maka orang tersebut akan kehilangan fungsi motorik dan sensorik, kehilangan fungsi defekasi dan berkemih.

  1. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis bergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang terjadi. Kerusakan melintang memberikan gambaran berupa hilangnya fungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai syok spinal. Syok spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakang karena hilangnya rangsang yang berasal dari saraf pusat. Peristiwa ini umumnya berlangsung selama satu hingga enam minggu, kadang dapat lebih lama. Tandanya adalah kelumpuhan flaksid, anestesia, arefleksi, hilangnya perspirasi, gangguan fungsi rektum dan kandung kemih, priapismus, bradikardia dan hipotensi. Setelah syok spinal pulih kembali, akan terjadi hiperrefleksi. Terlihat pula tanda gangguan fungsi autonom, berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan hipotensi ortostatik, serta gangguan fungsi kandung kemih dan gangguan defekasi.
 Sindrom spinal cord bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot lurik di bawah tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada kedua sisinya, sedangkan rasa raba dan posisi tidak terganggu.
Cedera spinal cord sentral jarang ditemukan. Keadaan ini pada umumnya terjadi akibat cedera di daerah servikal dan disebabkan oleh hiperekstensi mendadak sehingga sumsum belakang terdesak dari dorsal oleh ligamentum flavum yang terlipat. Cedera tersebut dapat terjadi pada orang yang memikul beban berat di atas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbangan yang mendadak sehingga beban jatuh dan tulang belakang hiperekstensi. Gambaran klinis berupa tetraparese parsial. Gangguan pada ekstremitas bawah lebih ringan daripada ekstremitas atas, sedangkan daerah perianal tidak terganggu.
Sindrom Brown-Sequard disebabkan oleh kerusakan separuh lateral spinal cord. Sindrom ini jarang ditemukan. Gejala klinis berupa gangguan motorik dan hilangnya rasa vibrasi dan posisi ipsilateral; di kontralateral terdapat gangguan rasa nyeri dan suhu.
Kerusakan tulang belakang setinggi vertebra L1-L2 mengakibatkan anestesia perianal, gangguan fungsi defekasi, miksi, impotensi serta hilangnya refleks anal dan refleks bulbokavernosa. Sindrom ini disebut sindrom konus medularis.
Sindrom kauda equina disebabkan oleh kompresi pada radiks lumbosakral setinggi ujung konus medularis dan menyebabkan kelumpuhan dan anestesia di daerah lumbosakral yang mirip dengan sindrom konus medularis.
Klien yang mengalami cidera spinal cord khususnya bone loss pada L2-3 membutuhkan perhatian lebih diantaranya dalam pemenuhan kebutuhan ADL dan dalam pemenuhan kebutuhan untuk mobilisasi. Selain itu klien juga beresiko mengalami komplikasi cedera spinal seperti syok spinal, trombosis vena profunda, gagal napas; pneumonia dan hiperfleksia autonomic.
Meskipun gambaran klinis tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan, namun secara umum jika seseorang mengalami spinal cord injury, maka mereka akan mengeluh: nyeri mulai dari leher sampai bawah, kehilangan fungsi (misalnya: tidak dapat menggerakkan lengan), kehilangan atau berubahnya sensasi di berbagai area tubuh, sakit atau tekanan yang berat di leher, kepala. Biasanya nyeri terjadi hilang timbul, geli (kesemutan) atau kehilangan sensasi di jari dan tangan, kehilangan kontrol salah satu atau seluruh bagian tubuh, inkontinensia urin yang mungkin disebabkan karena kelumpuhan saraf, kesulitan berjalan dengan keseimbangan, sulit bernafas setelah cedera, tidak berfungsinya saraf pada kepala atau tulang belakang.

 f.   Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa pada penderita spinal cord injury, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang yang meliputi: sinar-x spinal: untuk menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislokasi), untuk reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi; CT scan untuk menentukan tempat luka/jejas, mengidentifikasi tulang yang terluka dan tekanan pada cord, mengevaluasi gangguan struktural, CT- Scan berguna untuk mempercepat skrining dan menyediakan informasi tambahan jika hasil dari sinar-x kurang akurat untuk mengetahui status patahan dan spinal yang cedera; MRI: untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal, edema dan kompresi; Foto rontgen thorak: ditujukan untuk mengetahui keadaan paru klien, (contoh : adakah perubahan pada diafragma, atelektasis); AGD (analisa gas darah): digunakan untuk menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi.

  1. Komplikasi
Efek dari cedera kord spinal akut mungkin mengaburkan penilaian terhadap cedera lain yang menyertai dan mungkin juga mengubah respon terhadap terapi. Berat serta jangkauan cedera penyerta yang berpotensi didapat dari penilaian primer yang sangat teliti dan penilaian ulang yang sistematik terhadap pasien setelah cedera kord spinal. Dua penyebab kematian utama setelah cedera kord spinal adalah aspirasi dan syok.
Beberapa komplikasi yang mungkin ditimbulkan dari cedera saraf tulang belakang adalah:tekanan darah perubahan - dapat ekstrim (otonom hyperreflexia), disebabkan karena menurunnya curah jantung, komplikasi imobilitas dapat disebabkan karena tidak berfungsinya salah satu anggota tubuh sehingga pasien diharuskan tirah baring yang lama sehingga dapat menyebabkan dekubitus atau kontraktur; deep vein thrombosis, ini dapat terjadi karena kurangnya sistem koagulasi dalam darah, sehingga terdapat trombus, karena pergerakan, maka dapat menyebabkan trombus tersebut lepas dan menjadi emboli, kemudian melalui pembuluh darah mengikuti aliran darah dan berkumpul di suatu tempat; infeksi paru dapat terjadi jika ada cedera lain yang menyertai, atau ada kompresi pada cervikalis sehingga fungsi paru terganggu atau menjadi minimal;  kulit breakdown terjadi bila terjadi robekan pada kulit punggung; kontraktur, terjadi karena pasien immobilisasi; peningkatan risiko cedera pada daerah kebas tubuh disebabkan karena orang tersebut kehilangan sensasi (mati rasa) sehingga meskipun orang tersebut terluka oleh benda tajam pada daerah kebas tidak akan merasakan sakit; peningkatan risiko kerusakan ginjal karena terjadi disfungsi berkemih sehingga pasien tidak dapat mengeluarkan sisa metabolisme dalam tubuh melalui urin; meningkatnya risiko infeksi saluran kemih karena banyak bakteri dan jamur pada saluran kemih; kehilangan kontrol kandung kemih disebabkan karena cedera pada L-1 dan L-2 atau dibawahnya; kehilangan kontrol usus disebabkan karena cedera pada L-1 dan L-2 atau dibawahnya; hilangnya sensasi disebabkan oleh cederanya spinal L1 dan L2 atau dibawahnya; kehilangan fungsi seksual (impotensi pria) karena cedera spinal L1 dan L2 atau dibawahnya; muscle spasticity disebabkan karena C-1 sampai C-3 mengalami cedera; pain, karena diskontinuitas antara tulang dan jaringan; kelumpuhan otot pernapasan, karena cederanya spinal C1 sampai C3, dan C4 sampai C5  ; kelumpuhan (paraplegia, quadriplegia), tergantung pada tempat atau lokasi terjadinya cedera; aspirasi terjadi karena tidak berfungsinya sistem pernapasan dan pencernaan; shock, biasanya terjadi karena perdarahan pada pasien, jika kehilangan darah terus menerus, pasien akan menjadi hipotensi, dan untuk mengkompensasi, jantung bekerja lebih keras, memompa lebih cepat sehingga terjadi takikardi pada nadi, namun volume darah dalam tubuh tetap sedikit, sehingga darah hanya digunakan untuk otak, apabila tubuh sudah tidak dapat mengkompensasi lagi, nadi akan menjadi semakin lemah dan sampai tak teraba dan untuk bagian perifer tubuh menjadi dingin (akral), dan terjadilah shock hipovolemik.

  1. Penatalaksanaan
Penatalaksaan Medis
·      Tindakan-tindakan untuk imobilisasi dan mempertahankan vertebral dalam posisi lurus: pemakaian kollar leher, bantal pasir atau kantung IV untuk mempertahankan agar leher stabil, dan menggunakan papan punggung bila memindahkan pasien; melakukan traksi skeletal untuk fraktur servikal, yang meliputi penggunaan Crutchfield, Vinke, atau tong Gard-Wellsbrace pada tengkorak, tirah baring total dan pakaikan brace haloi untuk pasien dengan fraktur servikal stabil ringan; pembedahan (laminektomi, fusi spinal atau insersi batang Harrington) untuk mengurangi tekanan pada spinal bila pada pemeriksaan sinar-X ditemui spinal tidak aktif.
Intervensi bedah = Laminektomi, dilakukan bila: deformitas tidak dapat dikurangi dengan fraksi, terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal, cedera terjadi pada region lumbar atau torakal, status neurologis mengalami penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau dekompres medulla. (Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89)
·      Tindakan-tidakan untuk mengurangi pembengkakan pada medula spinalis dengan menggunakan glukortiko steroid intravena

Penatalaksanaan Keperawatan
Pengkajian fisik didasarakan pada pemeriksaan pada neurologis, kemungkinan didapati defisit motorik dan sensorik di bawah area yang terkena: syok spinal, nyeri, perubahan fungsi kandung kemih, perusakan fungsi seksual pada pria, pada wanita umumnya tidak terganggu fungsi seksualnya, perubahan fungsi defekasi; kaji perasaan pasien terhadap kondisinya; lakukan pemeriksaan diagnostik; pertahankan prinsip A-B-C (Airway, Breathing, Circulation) agar kondisi pasien tidak semakin memburuk.




II PENGKAJIAN
        Beberapa hal penting yang perlu dikaji pada cedera Spinal Cord Injury adalah, sebagai berikut: tanyakan riwayat trauma yang dialami oleh klien ( apakah karena KLL, olahraga atau yang lain), kemudian tanyakan apakah ada riwayat penyakit degeneratif (seperti: osteoporosis, osteoartritis, dll), bagaimana mekanisme terjadinya trauma pada pasien, kemudian stabilisasi dan monitoring pada pasien, lakukan pemeriksaan fisik pada pasien: lihat KU pasien, ukur TTV, adakah defisit neurologis pada pasien, tanyakan bagaimana status kesadaran awal klien saat kejadian, lakukan tes  refleks, motorik, lokalis (look, feel, move) pada pasien, fokuskan pada deformitas leher, memar pada leher dan bahu, memar pada muka atau abrasi dangkal pada dahi, lakukan pemeriksaan neurologi penuh.
Data fokus, didapatkan dengan melakukan pengkajian 11 pola Gordon:
·             Aktifitas dan istirahat : kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok spinal
·             Sirkulasi : berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi, hipotensi, bradikardia ekstremitas dingin atau pucat.
·             Eliminasi : inkontinensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi perut, peristaltik usus hilang.
·             Integritas ego : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas, gelisah dan menarik diri.
·             Pola makan : mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang
·             Pola kebersihan diri : sangat ketergantungan dalam melakukan ADL
·             Neurosensori : kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki, paralisis flasid, hilangnya sensai dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek, perubahan reaksi pupil, ptosis.
·             Nyeri/kenyamanan : nyeri tekan otot, hiperestesi tepat diatas daerah trauma, dan mengalami deformitas pada derah trauma.
·             Pernapasan : napas pendek, ada ronkhi, pucat, sianosis
·             Keamanan : suhu yang naik turun
·             Seksualitas : priapismus (pada laki-laki), haid tidak teratur (pada wanita)
III. Analisa Data dan Masalah
Diagnosa 1
Ds: pasien mengatakan kesulitan bernafas
Do: sesak nafas, terdapat tarikan diafragma, sianosis, hasil GDA: PaO2 < 80, PaCo2 > 45, RR = 28 x/menit
Cedera pada servikalis menyebabkan terpotongnya spinal, sehingga persarafan untuk pernapasan menjadi cedera, menyebabkan pergerakan diafragma terganggu, sehingga paru-paru sulit mengembang dan px mengalami kesulitan bernafas
Masalah: Pola nafas tidak efektif
Diagnosa 2
Ds: pasien mengatakan tidak dapat melakukan pergerakan pada tangan dan kaki
Do: ada kontraktur, kekuatan otot (ROM menurun), cedera atau lesi pada servikal
Cedera servikal menyebabkan tetraplegia sehingga pasien tidak dapat menggerakkan tangan dan kakinya serta pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Masalah: Kerusakan mobilitas fisik
Diagnosa 3
Ds: pasien mengeluh nyeri pada daerah yang cedera
Do: wajah pasien meringis, skala nyeri 4-6, luka atau lesi di tempat yang mengalami cedera
Adanya cedera pada spinal membuat diskontinuitas antara otot dan jaringan sehingga SSP mengeluarkan transmitter nyeri (seperti: bradikinin) dan menyebabkan rasa nyeri
Masalah: gangguan rasa nyaman nyeri
Diagnosa 4
Ds: pasien mengatakan tidak dapat atau sulit untuk BAB
Do: jika dilakukan palpasi pada abdomen akan didapatkan tegang atau keras pada abdomen pasien, karena feses  impaksi pada colon pasien
Cedera pada spinal menyebabkan gangguan persarafan pada usus dan rektum sehingga menyebabkan menurunnya peristaltik usus dan bising usus serta menurunnya fungsi rektum 
Masalah: gangguan eliminasi alvi / konstipasi
Diagnosa 5
Ds: pasien mengaku kesulitan saat berkemih, dan berkemihnya juga jarang
Do: produksi urine < 50 cc/jam, luka karena cedera spinal, adanya distensi bladder
Cedera spinal pada lumbalis akan merusakkan saraf yang mengatur seseorang untuk berkemih, sehingga terjadi retensi urin
Masalah: : perubahan pola eliminasi urine
Diagnosa 6
Ds: pasien mengatakan nyeri pada punggung
Do: adanya kemerahan, bernanah, kulit lembab, luka dekubitus
Cedera pada spinal menyebabkan kelumpuhan, sehingga pasien harus tirah baring dalam waktu yang cukup lama, apabila tidak dilakukan mobilisasi selama 2 jam sekali, maka akan menurunkan aliran darah ke tempat yang cedera serta meningkatkan tekanan pada daerah tersebut dan terjadilah ulkus dekubitus
Masalah: : gangguan integritas kulit







IV. Intervensi
1. Diagnosa keperawatan: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
Tujuan perawatan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama maksimal 1 jam, pola nafas pasien menjadi efektif
Kriteria hasil : sesak nafas berkurang, tidak ditemukan tarikan diafragma, sianosis tidak ada, PaO2 > 80, PaCo2 < 45,RR = 16-20 x/menit
Intervensi keperawatan :
a) Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak. Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
b) Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret. Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
c) Kaji fungsi pernapasan. Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
d) Auskultasi suara napas. Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pneumonia.
e) Observasi warna kulit. Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera
f) Kaji distensi perut dan spasme otot. Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
g) Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari, jika tidak ada kontraindikasi. Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
h) Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan. Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
i) Pantau analisa gas darah. Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
j) Berikan oksigen dengan cara yang tepat. Rasional : metode dipilih sesuai dengan keadaan insufisiensi pernapasan.
k) Lakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan pada paru-paru

2. Diagnosa keperawatan : kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan
Tujuan perawatan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan
Kriteria hasil : tidak ada kontraktur, kekuatan otot meningkat ROM meningkat (antara 4-5), lesi berkurang, pasien mampu beraktifitas kembali secara bertahap.
Intervensi keperawatan:
a) Kaji secara teratur fungsi motorik. Rasional : mengevaluasi keadaan secara umum
b) Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan. Rasional: memberikan rasa aman
c) Lakukan log rolling. Rasional : membantu ROM secara pasif
d) Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki. Rasional mencegah footdro
e) Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling. 
Rasional : mengetahui adanya hipotensi ortostatik
f) Inspeksi kulit setiap hari. Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
g) Berikan relaksan otot sesuai keperluan, seperti diazepam. Rasional : berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas

3. Diagnosa keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera
Tujuan keperawatan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, nyeri pasien berkurang
Kriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang, wajah pasien rileks, skala nyeri 1-3, luka atau lesi di tempat yang mengalami cedera berkurang

Intervensi keperawatan:
a) Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-10. Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
b) Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus. Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.
c) Berikan tindakan kenyamanan. Rasional : memberikan rasa nyaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
d) Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi. Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
e) Berikan obat antinyeri sesuai keperluan. Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.

4. Diagnosa keperawatan : gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rektum.
Tujuan perawatan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alvi/konstipasi
Kriteria hasil : pasien bisa BAB secara teratur sehari 1 kali, jika dilakukan palpasi pada akan didapatkan hasil abdomen yang tidak tegang
Intervensi keperawatan:
a) Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
b) Observasi adanya distensi perut. Rasional: untuk mengetahui penurunan bising usus
c) Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT. Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
d) Berikan diet seimbang TKTP cair. Rasional: meningkatkan konsistensi feces
e) Berikan obat pencahar sesuai keperluan. Rasional: merangsang kerja usus

5. Diagnosa keperawatan : perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
Tujuan perawatan : setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 1 jam, pola eliminasi kembali normal
Kriteria hasil : produksi urine 50 cc/jam, keluhan eliminasi urine tidak ada, luka karena cedera spinal berkurang, tidak adanya distensi bladder
Intervensi keperawatan :
a) Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam. Rasional : mengetahui fungsi ginjal
b) Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih. Rasional: untuk mengetahui tindakan yang harus dilakukan dengan segera
c) Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari. Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.
d) Pasang dower kateter. Rasional membantu proses pengeluaran urine

6. Diagnosa keperawatan : gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan keperawatan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien tidak mengalami gangguan integritas kulit
Kriteria hasil : tidak ada dekibitus, kulit kering, tidak ada kulit yang kemerahan atau bernanah
Intervensi keperawatan :
a) Inspeksi seluruh lapisan kulit. Rasional : kulit cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer.
b) Lakukan perubahan posisi sesuai keperluan. Rasional: untuk mengurangi penekanan pada kulit
c) Bersihkan dan keringkan kulit. Rasional: meningkatkan integritas kulit
d) Jagalah baju tetap kering. Rasional: mengurangi resiko kelembaban kulit
e) Berikan terapi kinetik sesuai kebutuhan. Rasional : meningkatkan sirkulasi sistemik dan perifer dan menurunkan tekanan pada kulit serta mengurangi kerusakan kulit



Daftar Pustaka

  • Chulay, Marianne and Burns, Suzanne.2005.AACN Essentials of Critical Care Nursing.United States of America: McGraw-Hill
  • Doengoes, M. E.1999.Rencana Asuham Keperawatan Pedoman untuk
  • Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Edisi 3. Jakarta ; EGC
  • Ns.Dedex Oktaviana.Jam 15.10.Tanggal 23 Maret 2010.Hari Selasa.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar